Quan niệm hiện nay về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

1. Bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh khớp mạn tính, đồng thời cũng là một bệnh lý tự miễn với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân, ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề, cần được điều trị tích cực ngay từ đầu. Bệnh tuy ít khi trực tiếp làm chết người nhưng làm giảm chất lượng của cuộc sống, bệnh gắn liền với đau đớn, mất sức, tật nguyền, trầm cảm và mất việc làm.

Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch “bào mòn” ở các khớp ngoại biên, đối xứng hai bên, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, có xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp và đầu xương gây dính khớp, biến dạng khớp và mất chức năng vận động của khớp.

Bệnh thường khởi phát từ từ, tăng dần nhưng đôi khi cũng tiến triển rất nhanh. Vị trí bắt đầu thường ở các khớp nhỏ ở hai bàn tay, sau đó ảnh hưởng tới các khớp khác như khớp gối, khớp cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai, khớp háng…

Các triệu chứng thường gặp của bệnh là cứng khớp buổi sáng (gây khó cư động các khớp vào buổi sáng lúc mới ngủ dậy, kéo dài hàng giờ), hiện tượng sưng, đỏ, nóng, đau các khớp nhỏ đặc biệt ở bàn tay như cổ tay, bàn ngón tay, các ngón tay, bàn ngón chân và khớp gối, đối xứng hai bên và kèm theo các dấu hiệu toàn thân như sốt, mệt mỏi, xanh xao, gầy sút.

Diễn biến của bệnh rất khác nhau với từng người bệnh, thường qua hai giai đoạn:

- Giai đoạn đầu thường kéo dài 1 – 2 năm. Biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động các khớp do hiện tượng viêm màng hoạt dịch của khớp. Bệnh diễn biến từng đợt, nhưng chưa để lại di chứng gì đáng kể tại khớp sau mỗi đợt viêm, chưa ảnh hưởng nhiều tới toàn cơ thể người bệnh.

- Giai đoạn sau (giai đoạn muộn): bắt đầu xuất hiện tổn thương bào mòn ở sụn khớp và đầu xương (biểu hiện trên phim X quang) do hậu quả của hiện tượng viêm màng hoạt dịch. Các tổn thương này một khi đã xuất hiện thì không thể mất đi. Nếu không được điều trị, các tổn thương sụn khớp và đầu xương ngày càng nặng nề làm khe khớp dần dần hẹp lại, các đầu xương dính với nhau gây biến dạng khớp, dính khớp, cứng khớp và mất khả năng vận động của khớp. Lúc này bệnh thường ảnh hưởng tới toàn cơ thể người bệnh: sốt, xanh xao, mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, gầy sút…

Diễn biến của bệnh rất khác nhau với từng người bệnh, thường qua hai giai đoạn:

- Giai đoạn đầu thường kéo dài 1 – 2 năm: biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động các khớp do hiện tượng viêm màng hoạt dịch của khớp. Bệnh diễn biến từng đợt, nhưng chưa để lại di chứng gì đáng kể tại khớp sau mỗi đợt viêm, chưa ảnh hưởng nhiều tới toàn cơ thể người bệnh.

- Giai đoạn sau (giai đoạn muộn): bắt đầu xuất hiện tổn thương bào mòn ở sụn khớp và đầu xương (biểu hiện trên phim Xquang) do hậu quả của hiện tượng viêm màng hoạt dịch. Các tổn thương này một khi đã xuất hiệnthì không thể mất đi. Nếu không được điều trị, các tổn thương sụn khớp và đầu xương ngày càng nặng nề làm khe khớp dần dần hẹp lại, các đầu xương dính với nhau gây biến dạng khớp, dính khớp, cứng khớp và mất khả năng vận động của khớp. Lúc này bệnh thường ảnh hưởng tới toàn cơ thể người bệnh: sốt, xanh xao, mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, gầy sút…

2. Dịch tễ của bệnh viêm khớp dạng thấp (BVKDT):

BVKDT có thể gặp ở mọi quốc gia, mọi chủng tộc, mọi lứa tuổi và mọi giới. Tỷ lệ mắc bệnh chung là 1 – 3% dân số trên 15 tuổi.

Tỷ lệ mắc BVKDT ở nước ta tương đối thấp, chỉ là 0,55% dân số trên 15 tuổi. Tuy nhiên với dân số 76 triệu người, với gần 46 triệu người trên 15 tuổi, ước tính cũng có tới 250 nghìn người mắc BVKDT.

Bệnh thường mắc ở phụ nữ hơn nam giới với tỷ lệ 3/1, đa số khởi phát bệnh từ 30 – 60 tuổi, bệnh thường kéo dài hàng chục năm và đeo đẳng người bệnh cho đến cuối đời.

3. Chẩn đoán BVKDT

BVKDT rất cần được chẩn đoán sớm (trong 1 – 2 năm đầu) khi chưa có các tổn thương làm hư hỏng sụn khớp    và đầu xương. Lúc này người bệnh cần được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm chuyên biệt, chụp Xquang… để chẩn đoán bệnh thông quan tiêu chuẩn năm 1987 của Hội Thấp khớp Hoa Kỳ.

Bệnh rất dễ chẩn đoán khi các tổn thương sụn khớp và đầu xương đã nặng nề làm hẹp khe khớp, dính các đầu xương, làm lệch trục khớp, biến dạng khớp, cứng khớp và mất khả năng vận động của khớp. Lúc này, bệnh thường kèm theocác ảnh hưởng toàn thân: sốt, xanh xao, mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, gầy sút, teo cơ… Tuy nhiên nếu để trễ như vậy việc điều trị sẽ rất ít kết quả, khó lòng cứu người bệnh thoát khỏi tàn phế.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT – ARA 1987 (gồm 7 tiêu chuẩn)

1. Cứng khớp buổi sáng: dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kéo dài tối thiểu 1 giờ trước khi giảm tối đa.

2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu ba nhóm khớp trong số 14 nhóm khớp sau (2 bên): ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân (do thầy thuốc xác định).

3. Viêm các khớp bàn tay: cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón.

4. Viêm khớp đối xứng. Các khớp bị viêm đối xứng nhau trên cơ thể.

5. Hạt thấp dưới da: trên nền xương, phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp (do thầy thuốc xác định).

6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh (+). Với bất kỳ phương pháp xét nghiệm nào cho kết quả dương tính < 5% ở người bình thường.

7. Dấu hiệu X quang: những dấu hiệu điển hình của VKDT trên phim X quang bàn tay và cổ tay thấy bào mòn (erosion), mất vôi hình dải (không tính những dấu hiệu hư khớp).

 Chẩn đoán xác định bệnh khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên. Bệnh nhân có hơn 2 tiêu chuẩn không bị loại trừ.

Từ tiêu chuẩn 1 – tiêu chuẩn 4 phải kéo dài trên 6 tuần (Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A.).

4. Quan niệm hiện nay về việc điều trị BVKDT

4.1. Những hạn chế chung trong điều trị VKDT

Một phần do hiểu biết còn có hạn về nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của bệnh, một phần do khó khăn về các thuốc đặc trị nên việc điều trị bệnh VKDT ở nước ta (đặc biệt ở các vùng xa) còn chưa đầy đủ. Người bệnh mới chỉ được làm giảm đau, giảm sưng bằng các thuốc kháng viêm giảm đau có hoặc không có steroid. Việc điều trị này mới chỉ giải quyết tạm thời triệu chứng đau và viêm khớp, chưa can thiệpvào cơ chế bệnh sinh của bệnh nên chưa làm thay đổi diễn tiến tự nhiên bất lợi và dẫn tới hư hỏngcác khớp và gây tàn phế của bệnh. Vì dùng thuốc kháng viêm giảm đau kéo dài, nên nhiều người bệnh đã bị ảnh hưởng nặng nề của tác dụng phụ thuốc (viêm, loét, thủng, chảy máu dạ dày, loãng xương, tiểu đường, rối loạn nội tiết, suy thận…).

4.2. Mục tiêu điều trị bệnh VKDT

Những tiến bộ của ngành miễn dịch học và sinh học phân từ trong vài thập niên gần đây đã làm sáng tỏ nhiều đầu mối khởi phát trong sự phát sinh và phát triển bệnh VKDT. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đã được hiểu sâu hơn đặc biệt là vai trò của gen, của các đáp ứng miễn dịch, vai trò của Lympho T, của các cytokin, các yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong việc khởi phát và duy trì bệnh VKDT. Nhờ những thành tựu trên việc điều trị đã làm thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, hạn chế tới mức thấp nhất hậu quả gây tàn phế của bệnh.

Điều trị bệnh VKDT là điều trị toàn diện gồm 5 mục tiêu sau:

1. Điều trị triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau và cải thiện khả năng vận động của khớp (bằng các thuốc kháng viêm, giảm đau).

2. Điều trị bệnh bằng các thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện bệnh VKDT.

3. Điều trị hỗ trợ: tập luyện, dự phòng, phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, thuốc y học dân tộc, châm cứu, xoa bóp… để tăng cường và giữ ổn định kết quả điều trị.

4. Điều trị các biến chứng do thuốc điều trị (biến chứng viêm loét dạ dày tá tràng, loãng xương, nhiễm trùng, rối loạn nội tiết…) và sửa chữa các di chứng dính khớp, biến dạng khớp (phẫu thuật chỉnh hình).

5. Giải quyết các vấn đề kinh tế xã hội cho người bệnh.

Năm mục tiêu này cần được tiến hành đồng thời, trong đó 3 mục tiêu đầu là then chốt vì việc điều trị triệu chứng, điều trị cơ bản và các điều trị hỗ trợ có hiệu quả và an toàn sẽ làm cho bệnh ổn định sớm, hạn chế các thương tổn tại sụn khớp và xương, giảm số lượng các thuốc kháng viêm giảm đau phải sử dụng do đó giảm được các biến chứng của các thuốc và vì vậy làm giảm tới mức thấp nhất các chi phí của điều trị, giảm bớt gánh nặng cho mỗi gia đình và toàn xã hội.

4.3. Quan niệm mới trong điều trị VKDT

1. Dùng các thuốc điều trị triệu chứng an toàn ngay từ đầu để giảm tối đa các tác dụng bất lợi đặc biệt là trên đường tiêu hóa cho người bệnh. Các thuốc hiện được khuyến cáo dùng sớm là các thuốc kháng viêm nhóm Coxibs.

2.Điều trị bệnh bằng các thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện bệnh: được sử dụng ngay khi có chẩn đoán xác định, chưa có hoặc mới có các tổn thương nhẹ ở sụn khớp và đầu xương.

3. Tích cực hướng dẫn, động viên người bệnh thực hiện các điều trị hỗ trợ: tập luyện, dự phòng, phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, xoa bóp.

4. Tích cực phòng ngừa và điều trị các biến chứng do thuốc điều trị (nếu có). Các biến chứng này sẽ giảm thiểu tối đa khi 3 quan niệm trên được thực hiện tốt.

5. Giải quyết các vấn đề kinh tế xã hội cho người bệnh

Hình tháp điều trị VKDT

Nhóm Coxib

Gồm: Celecoxib, Valdecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib… là các thuốc kháng viêm không có steroid, ức chế chuyên biệt COX-2 (Specific COX-2 inhibitors), có tác dụng kháng viêm nhưng ít ảnh hưởng tới niêm mạc đường tiêu hóa, thận và tiểu cầu. Sử dụng các thuốc này sẽ giảm bớt các tác dụng không mong muốn của các NSAID cổ điển, đặc biệt là tác dụng lên đường tiêu hóa. Các thuốc này còn ức chế các Interleukin (IL) gây viêm như: I L, 1, I L, I L 6, I L 10.

Các thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện được bệnh (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs - DMARDs)

Là những thuốc có thể cải thiện được bệnh, thuốc có thể làm ngưng hoặc làm giảm sự tiến triển của bệnh, thay đổi diễn tiến tự nhiên bất lợi của bệnh VKDT. Điều trị bệnh cần được tiến hành càng sớm càng tốt, tốt nhất là trước khi xuất hiện các tổn thương ở sụn khớp và đầu xương, ngay khi bệnh VKDT được chẩn đoán, chứ không thể cải tạo được các tổn thương thực thể đã có tại sụn khớp và đầu xương.

Thuốc điều trị bệnh thường được sử dụng lâu dài, nếu không có tác dụng bất lợi buộc phải bỏ điều trị. Việc lựa chọn thuốc, thời gian điều trị, liều thuốc, phối hợp thuốc, ngưng thuốc, thêm thuốc, đổi thuốc dựa trên: mức độ bệnh, giai đoạn bệnh, tình trạng sức khỏe, đáp ứng điều trị và hoàn cảnh kinh tế của từng người bệnh…

Việc ngưng thuốc tùy tiện, dùng thuốc không đều, không đủ liều, không theo dõi sát, bỏ dở điều trị… là những nguyên nhân làm giảm hoặc làm mất hiệu quả điều trị.

Các thuốc để điều trị bệnh VKDT gồm:

- Thuốc cổ điển: Methotrexat, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Muối vàng chích hoặc uống, D-Penicillamine…

- Thuốc mới: Cyclosporin A, Leflunomid, Mycophenolat Mofetil, ức chế TNF α…

Các giải pháp mới cho bệnh VKDT

Có thể nói VKDT là một trong những bệnh buộc con người phải quan tâm nghiên cứu nhiều nhất. Những thành tựu vượt bậc trong lĩnh vực miễn dịch học, sinh học phân tử đã giúp thêm nhiều biện pháp mới cả sinh học và không sinh học góp phần chế ngự căn bệnh này.

Các biện pháp sinh học: đã được ứng dụng trong thực tế, hiện đang tiếp tục nghiên cứu.

- Hướng vào các lympho T bằng cách sử dụng kháng thể hoặc vaccin của lympho T.

- Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex MHC) bằng việc dùng vaccin với các peptides HLADR4 và HLADR1.

- Hướng vào các Cytokin (I L-1, I L-10…) và yếu tố hoại tử u α (Tumor Necrosis Factor α-TNF α) bằng kháng I L 1, kháng TNF α.

- Hướnh vào các phân tử kết dính (Adhesion molescules) để khống chế tình trạng viêm.

Các biện pháp không sinh học: đã được sử dụng ở các nước phát triển.

Cyclosporin ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B.

Leflunomid: ức chế chức năng của nhiều loại tế bào thông qua ức chế tổng hợp pyrimidine. Rất nhiều hứa hẹn trong tương lai gần.

Mycophenolat Mofetil (Cellcept) ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B do ức chế enzym inosin monophosphat dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purin.

Các liệu pháp điều trị gen để thay đổi cơ địa người bệnh

- Cấy ghép các tế bào gốc tạo máu từ thân (Autologous hematopoietic stem cell transplantation - ASCT) nhằm thay đổi các yếu tố di truyền của bệnh.

- Phong bế chức năng tác động của tế bào, đặc biệt tế bào lympho T.

- Các nguyên lý điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào.

Kết luận:

Việc điều trị toàn diện bệnh VKDT cần được áp dụng càng sớm càng tốt vì đây là cách duy nhất để ngăn chặn ngay từ đầu các tổn thương sụn khớp và xương – nguyên nhân gây tàn phế cho người bệnh. Những quan niệm mới và những thuốc an toàn hơn đã mang lại nhiều hy vọng cho bệnh nhân VKDT. Tuy nhiên, đa số các thuốc mới đều khá đắt, bệnh nhân thường phải sử dụng dài ngày,vì vậy việc chỉ định điều trị sẽ được các thầy thuốc cân nhắc tùy thuộc vào mức độ bệnh, giai đoạn bệnh, tình trạng sức khỏe, đáp ứng điều trị và hoàn cảnh kinh tế của từng người bệnh…

 TS. BS. Lê Anh Thư

 Nội cơ xương khớp – BV.  Chợ Rẫy  Theo MEDINET